乌海市人民政府关于印发《乌海市大病保险办法》的通知（乌海政发〔2013〕55号）

乌海市人民政府关于印发《乌海市大病保险办法》的通知（乌海政发〔2013〕55号）

各区人民政府，市府各部门，各企事业单位：

《乌海市大病保险办法》已经市政府2013年第4次常务会研究通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

2013年9月27日

乌海市大病保险办法

第一条 为建立健全多层次的医疗保障体系，减轻人民群众大病医疗费用负担，根据《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改医改字〔2013〕277号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 大病保险坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，通过从医疗保险基金中划出一部分资金建立大病保险基金，并采取大病保险基金向商业保险机构集体购买大病保险的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

第三条 凡参加乌海市城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的人员，同时参加大病保险。

第四条 职工医保和居民医保分别建立大病保险基金，从城镇职工大额医疗互助保险基金结余及个人账户资金、城镇居民基本医疗保险基金中按支出需要划出。职工医保大病保险筹资标准暂定为每人每年50元，其中大额医疗互助保险基金划出30元，个人账户划出20元；居民医保大病保险暂定为每人每年25元。筹资标准每年根据大病保险基金收支及运行情况进行调整。

第五条 参保人员患大病发生的医疗费用，经基本医疗保险（包括大额医疗互助保险）报销后，由个人承担费用年度累计超过一定起付标准后，列入大病保险补偿范围，包括符合基本医疗保险政策由个人按比例支付的费用，以及虽不在基本医疗保险政策报销范围，但确属治疗必需的除下列情形之外的诊疗、药品、医用材料费用：

1．基本医疗保险政策明确规定不予支付的诊疗项目、生活服务项目和服务设施费用；

2．普通门诊费用；

3．在零售药店购买药品、医用材料费用；

4．生育、计划生育及因工（公）负伤类医疗费用；

5．超标准床位费；

6．临床验证性、尚未得到国家卫生部门确认推广的诊疗、药品费用；

7．对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救费用。

起付标准按照我市城镇居民年人均可支配收入的一定比例，结合大病保险基金收支情况确定。起付标准暂定为7000元。

第六条 大病保险分段确定补偿比例。符合上述保障范围规定的个人自付费用，超过起付标准的按分段比例累进补偿，逐段提高，第一段补偿比例不低于50%，不设封顶。具体分段补偿比例通过招标确定。

第七条 承办职工和居民大病保险的商业保险机构由市政府分别从符合自治区规定基本条件的商业保险机构中招标确定。招标内容包括补偿比例、盈利率、配备的承办和管理力量等。

第八条 市人社部门按自治区统一制定的合同范本与中标的商业保险机构签订大病保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限为3年。

第九条 大病保险提供与基本医保相衔接的“一站式”即时结算服务。参保患者在定点医院治疗出院时符合大病保险支付范围的费用可直接结算，异地就医符合支付范围的费用到承办商业保险机构设在市、区医保经办大厅的服务窗口结算。

第十条 商业保险机构要配备具有医学等专业技能的专职服务队伍，积极配合医保部门对参保人员的就医情况以及定点医疗机构的医疗服务行为和质量进行监管。

第十一条 承办商业保险机构应将大病保险保费单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。

第十二条 大病保险基金按实际参保人数向承办商业保险机构投保，由财政部门每年年初按应拨付资金的80%一次性划转，其余20%作为年度考核预留款，经年终考核后再予结算。

第十三条 大病保险遵循收支平衡、保本微利原则，盈利率控制在5%以内，并将盈利率作为招标内容之一，超出预定盈利率部分全部返还基金。出现政策性亏损时，经专业机构审核，5%之内由承办商业保险机构自负，超出5%以上部分由基金予以弥补，并在下一年通过调整政策和加强管理加以解决。

第十四条 市财政、人社、卫生、审计等部门按各自职责对商业保险机构承办大病保险进行监管。

第十五条 承办商业保险机构每季度第一个月向市医保局提交上季度赔付情况及专项账户使用情况，每半年提交大病保险计划运营报告并提出运行建议。

第十六条 医保部门和承办商业保险机构应加强对欺诈骗保行为的监督和检查，发现欺诈骗保行为时要及时互通情况，经过调查核实后根据有关规定对相关责任人进行严肃处理，直至追究法律责任。

第十七条 市人社部门制定以保障水平和参保人员满意度为核心的考核办法，并邀请相关专业机构和定点医疗机构组成考核小组，对承办大病保险商业保险机构的合同履行、理赔时限、服务质量、财务管理等方面的情况进行考核评价，考核结果作为考核预留款的结算依据。

第十八条 建立信息公开、社会多方参与的监管制度，大病保险的协议签订、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率、年度收支等情况向社会公开，接受社会监督。

第十九条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十条 本办法自发布之日起30日后执行。

来源：乌海市人民政府

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